Perchè è importante abbassare il Colesterolo e le LDL-Colesterolo?

Le nuove linee guida ESC ( European Society of Cardiology )/EAS ( European Atherosclerosis Society) pubblicate nell’agosto 2019 forniscono raccomandazioni su come modificare i livelli  dei lipidi plasmatici  attraverso lo stile di vita e i farmaci atti a  ridurre il rischio delle  Malattie cardiovascolari aterosclerotiche, in funzione del rischio cardiovascolare totale e dei livelli basali di LDL  Colesterolo.

Uno dei messaggi emblematici che emerge da queste linee guida è che per prevenire le malattie cardio-cerebrovascolari , soprattutto nei pazienti  ad alto o  altissimo rischio bisognerebbe abbassare il più possibile i livelli di LDL –Colesterolo.  

Il sistema SCORE ( Systematic Coronary Risk Estimation ), introdotto in queste linee guida permette di calcolare il rischio a 10 anni di un I° evento aterosclerotico fatale in rapporto all’età, al sesso, al fumo, alla concentrazione plasmatica   di Colesterolo totale e al livello della Pressione Arteriosa. Questo calcolo può indirizzare la strategia più corretta per quel determinato paziente e bilanciare l’intensità di trattamento.

E’ fondamentale riconoscere i pazienti ad alto – altissimo rischio  proprio perché si puo’ intervenire prima  che si siano verificate conseguenze pesanti e possano essere trattati  in prevenzione primaria.

Sono importanti le norme comportamentali e lo stile di vita, ma oltre a ciò abbiamo varie tipologie di farmaci che agiscono in maniera differenziata e possono fornire un risultato sinergico.

Le Statine continuano ad essere una classe di farmaci molto importante, il meccanismo di azione è legato all’inibizione competitiva dell’enzima HMGCoA reduttasi, regolatore della sintesi del Colesterolo nelle cellule. Le statine inibiscono il passaggio irreversibile nella biosintesi del Colesterolo riducendo la disponibilità di precursore del Colesterolo: l’acido Mevalonico. Stimolano anche l’attività del recettore epatico per le LDL.

La terapia con statine deve tendere al raggiungimento degli obiettivi terapeutici in base al rischio del singolo paziente.

Le linee guida ci dicono di trattare anche gli ultra65enni , peraltro recentemente è stata pubblicata su Lancet  una metanalisi di J. Armitage e coll.  che ci dimostra che la terapia con Statine produce significative riduzioni dei principali eventi vascolari indipendentemente dall’età.

Qualora , malgrado il dosaggio di Statina,  non si raggiunga il risultato atteso per quel paziente , si può associare l’Ezetimibe che è un farmaco capace di inibire selettivamente l’assorbimento intestinale del colesterolo assunto con la dieta e di quello proveniente dalla bile .  Il bersaglio molecolare dell’Ezetimibe è una proteina , la Niemann-Pick C1 like ( NPCL1L1) che gioca un ruolo critico nell’assorbimento intestinale poichè funge da  trasportatore del Colesterolo e che è presente nell’uomo e nei primati sia a livello delle cellule epiteliali intestinali sia a livello delle cellule epatiche . L’ezetimibe legandosi a NPC1L1 dell’epitelio dell’intestino tenue inibisce l’assorbimento del colesterolo. Il diminuito apporto di colesterolo al fegato causa la sovraregolazione dei recettori  LDL sulla superficie delle cellule epatiche e un aumento della captazione delle LDL  nelle cellule, riducendo così i livelli plasmatici di LDL.  A livello epatico , poiché NPC1L1 riassorbe il colesterolo dalla bile negli epatociti, la sua inibizione da parte di Ezetimibe blocca il riciclo del colesterolo biliare negli epatociti e ne favorisce l’eliminazione con la bile e con le feci.

Tra i farmaci più recenti, troviamo gli inibitori del PCSK9 ( Proprotein covertase subtilisin/kexin type ))o proproteina della convertasi subtilisina /kexintipo 9 che è un enzima codificato nell’uomo dal PCSK9 sul cromosoma 1. Esso regola la degradazione del recettore LDL.  Questi nuovi farmaci sono anticorpi monoclonali capaci di inibire la funzione della PCSK9, che è una proteina che impedisce ai recettori del colesterolo LDL di tornare in superficie per smaltire l’eccesso di colesterolo circolante . L’inibizione del PCKS9 previene la degradazione del Recettore promuovendo la rimozione del Colesterolo LDL  dal circolazione. (Bloccando l’attività di questa proteina si rendono disponibili una maggiore quantità di recettori  ).

A queste tre classi di farmaci si affiancano poi la niacina che ha dimostrato di ridurre notevolmente i livelli LDL colesterolo e il gemfibrozil che appartiene alla famiglia dei Fibrati. L’azione ipolipemizzante di quest’ultima famiglia di  farmaci si caratterizza per la riduzione della produzione di trigliceridi da parte del fegato e per l’ aumento delle HDL.

In queste linee guida,  si parla anche di n Nutraceutici e viene indicata la Monacolina ( Riso Rosso ) in quei pazienti che non tollerano le Statine.

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